No serán utilizados sus datos personales.
Clínica Somno constantemente realiza investigaciones que son publicadas en seminarios o revistas de la especialidad. Sus datos del examen pueden ser utilizados para lo anterior. Su nombre no será expuesto. Esta solicitud es voluntaria y usted (o a mi hijo/hija, familiar o representado) tiene el derecho a no aceptar participar en la investigación. Al hacerlo no pierde ningún derecho que le asiste como paciente de esta institución y no se verá afectada la calidad de la atención.
Yo autorizo al investigador responsable y sus colaboradores a acceder y usar los datos contenidos en mi ficha clínica para los propósitos de esta investigación médica.
DECLARO que se me ha explicado el propósito de que mis datos puedan ser utilizados en una investigación médica, los procedimientos y que me puedo retirar de ella en el momento que lo desee.
En caso de no aceptar participar en la investigación, debe especificarlo en el documento que se le entrega previo al procedimiento.
1. Recepción de Resultados
Los resultados del estudio serán analizados por el equipo médico y me serán enviados vía correo electrónico. He sido informado de los plazos de entrega y de la importancia de revisar estos resultados y programar una consulta de seguimiento si es necesario.
2. Confirmación de Pertenencias
Declaro que al ingresar a la clínica soy responsable de mis pertenencias personales y me retiraré sin ninguna reclamación pendiente respecto a objetos personales.
Solo aplica para pacientes afiliados de:
Colmena, Cruz Blanca, Consalud, Esencial, Nueva Más Vida, Fundación.
Con el fin de obtener una cotización de cobertura de plan de Isapre, autorizo expresamente a Clínica Somno SpA a dar tratamiento a mis datos personales, ingresando mi cédula de identidad e Isapre en el portal queplan.cl
Se ha puesto en mi conocimiento que la información relativa a mi plan de Isapre y cobertura es entregada por empresas externas a Clínica Somno SpA, quien no es responsable del contenido, integridad y vigencia de este.
He sido informado que el contenido de la simulación de cobertura es referencial, siendo mi responsabilidad confirmarlo con la Isapre, por cuanto puede variar por distintos factores, tales como preexistencias y tope anual, entre otros.
Declaro que no es responsabilidad de Clínica Somno SpA cualquier diferencia que pueda existir entre la cotización y el valor final de la prestación.
Este documento tiene como finalidad dejar constancia de que usted ha recibido la información necesaria para decidir si desea someterse al procedimiento que se le ha indicado.
Es muy importante que usted participe en su proceso de atención. Para ello, le brindaremos información detallada acerca del procedimiento a realizar. Le otorgamos las mayores facilidades para resolver sus dudas y consultas.
1- IDENTIFICACIÓN Y DESCRIPCIÓN DEL PROCEDIMIENTO: La “Polisomnografía “ es el examen que se utiliza para diagnosticar trastornos del sueño y consiste en el registro simultáneo de variables neurológicas y respiratorias que permiten evaluar la cantidad y calidad del sueño, así como identificar los diferentes eventos respiratorios y su consecuencia cardiorrespiratoria y neurológica.
2- OBJETIVO DEL PROCEDIMIENTO, BENEFICIOS QUE SE ESPERAN ALCANZAR Y CONSECUENCIAS PREVISIBLES DE SU REALIZACIÓN: La Polisomnografía es un examen no invasivo e indoloro. No tiene complicaciones ni efectos secundarios. Lo más frecuente posterior a su estudio es la presencia de irritabilidad de la piel causada por los adhesivos y pasta conductora de los sensores, por lo que se recomienda notificar si es alérgico o presenta sensibilidad cutánea. A menos que el médico le dé instrucciones especiales, no debe suspender su medicación habitual.
DECLARACIÓN DE CONSENTIMIENTO
DECLARO QUE:
He sido informado de forma satisfactoria del procedimiento que se me realizara, así como las ventajas y desventajas que cada una de estas tiene desde un punto de vista general y para mi caso en particular.
Existe una baja posibilidad de que se presenten hallazgos como crisis hipertensiva u otras condiciones alteradas, de forma previa y durante el examen, en las cuales se deba suspender el procedimiento, variar la técnica escogida o ejecutar procedimientos diagnósticos y/o terapéuticos no programados ni informados.
Autorizo ante la posibilidad de ocurrencia de algún riesgo o complicación, recibiré las atenciones correspondientes por los profesionales de turno, y en algunos casos que mi condición lo amerite, autorizo y acepto ser trasladado en caso de emergencia o urgencia (ley de urgencia) al centro asistencial más cercano. Clínica Somno SpA cubrirá el traslado en ambulancia al centro asistencial, una vez ingresado el paciente deberá costear según su previsión el valor de la atención correspondiente.
La clínica se reserva el derecho de no repetir un procedimiento en el cual la falla del examen sea ocasionado por actos irresponsables e indebidos producidos por el paciente.
No he omitido ni alterado datos sobre mi estado de salud, especialmente, en relación con enfermedades, alergias o riesgos personales.
Se me han explicado las indicaciones beneficios y posibles consecuencias del examen, me realizaron preguntas que creo convenientes y me han aclarado todas mis dudas, por lo que manifiesto sentirme satisfecho(a) con la información recibida.
En caso de cumplir con criterios clínicos como: Presión arterial inestable, dificultad para respirar, fiebre, dolor intenso, presentar una hospitalización previa menor de 3 meses u otro criterio que nos indique que no se encuentre apto para realizar el procedimiento se deberá suspender su estudio hasta que se encuentre estable.
En caso de requerir acompañante para este procedimiento este debe permanecer en la habitación, seguir las instrucciones del personal clínico y colaborar en el procedimiento. Si el acompañante no se presenta, se retira, no está disponible o no cumple con sus funciones, el estudio se suspenderá y su reprogramación tendrá un costo adicional para el paciente.
Seré grabado durante la polisomnografía y seré monitoreado por video desde el ingreso a la habitación.
